Cardiac Markers: Laboratory Assessment
کرایتریای اصلی برای تشخیص انفارکتوس قلبی حاد (AMI) افزایش مشخص مارکرهای نکروز عضله قلبی است که باید به همراه یکی از موارد باشد:
- علایم بیماری ایسکمیک قلب
- وجود موج پاتولوژیک Q در ECG
- تغییرات ECG مربوط به ایسکمی (تغییرات قطع ST)
- سابقه آنژیوپلاستی.
سرم؛ پلاسما یا خون کامل حاوی ضد انعقاد
لوله درب قرمز، لوله درب سبز (لیتیم هپارین)
در هنگام پذیرش بیمار و 9-6 ساعت پس از بستری شدن و در صورتی که دو نمونه اول منفی بودند، 24-12 ساعت بعد تکرار می‏شود.
به مبحث مربوط به هر کدام از تست‏ها مراجعه شود.

● تشخیص انفارکت حاد میوکارد
● ارزیابی درد قفسه سینه (chest pain)
● افتراق آنژین صدری ناپایدار (unstable angina) از انفارکت حاد میوکارد بدون موج Q (non-Q-wave AMI).
در هنگام شروع انفارکت میوکارد تمام آنزیم‏ها وایزوآنزیم‏ها طبیعی هستند. افزایش CK-MB همراه با افزایش CK توتال در هنگام دوی ماراتون گزارش شده است. میوزیت، میوپاتی‏های گوناگون، رابدومیولیز و سندرم Reye می‏توانند سبب افزایش CK-MB شوند که تا چندین روز بالا می‏ماند. ارزش اخباری منفی (NPV) میوگلوبین در ابتدای AMI بسیار بالا است.
برای تشخیص مقادیر بالای CR-MB از روش‏های ایمونواسی و مهار ایمنی (immunoinhibition) که سریع‏تر، حساس‏تر و اختصاصی‏تر از الکتروفورز هستند استفاده می‏گردد.
برای اندازه‏گیری تروپونین (Tn) می‏توان از روش‏های ایمونوفلوروسانس،
کمی­لومینیسانس و الکتروکمی­لومینیسانس استفاده کرد.

■ استفاده از جزء MB کراتین­کیناز در تشخیص انفارکتوس قلبی حاد
کراتین کیناز دارای سه ایزوآنزیم شامل MM، MB و BB می‏باشد. جزء MB بیشتر در عضله قلب یافت می‏شود. برای تشخیص انفارکتوس قلبی باید افزایش غلظت CK-MB و افزایش نسبت آن به CK توتال مشاهده گردد. نسبت CK-MB به CK توتال تحت عنوان اندکس قلبی (Cardiac Index) خوانده می‏شود. به دلیل این که مقادیر جزیی CK-MB در عضله اسکلتی نیز وجود دارد، بیماری‏های عضله اسکلتی که در آنها CK-MM بالا می‏رود همزمان باعث افزایش مقادیر CK-MB نیز می‏گردند که این امر سبب ارزش مثبت کاذب برای CK-MB می‏گردد.
برای افزایش حساسیت و اختصاصیت CK-MB در تشخیص انفارکتوس حاد قلبی، انجام سریال CK-MB توصیه می‏شود. بهتر است این کار در دوره زمانی 16-1 ساعته و هر 4-3 ساعت انجام پذیرد. در صورتی که افزایش پیشرونده و سپس کاهش مقادیر CK-MB مشاهده گردد، این الگو 100% برای تشخیص سکته قلبی تشخیصی است.
اخیراً از سنجش ایزوفرم‏های CK-MB برای تشخیص انفارکت قلبی استفاده می‏شود. ایزوفرم‏های CK-MB شامل MB1 و MB2 می‏باشند. MB2 توسط آنزیم لیزین کربوکسی پپتیداز شکسته شده و تولید Des-lysyl CK-MB می‏نماید که بار منفی بیشتری دارد و CK-MB1 خوانده می‏شود. به دلیل اختلاف بار منفی بین این دو ایزوفرم‏ می‏توان آنها را به وسیله الکتروفورز با ولتاژ بالا جدا ساخت. درافراد طبیعی غلظت توتال هر دو فرم حدود units/L 1-5/0 است.
اخیراً مشخص شده که در انفارکتوس حاد قلبی در 6 ساعت ابتدای پس از حمله، میزان MB-2 بیشتر از MB-1 افزایش یافته و نسبت بین MB1/MB2 بیشتر از units/L 5/1 می‏شود.
حساسیت این روش 97% و اختصاصیت آن 94% است. این تست جزء بهترین تست‏های تشخیص انفارکتوس حاد قلبی است اما آزمایشگاه‏های کمی قادر به انجام آن هستند.
■ آزمایشات تشخیصی جدید انفارکتوس قلبی حاد
در کنار CK-MB، دو پروتئین دیگر به نام‏های میوگلوبین (My) و تروپونین (Tn) وجود دارند که افزایش سطح سرمی آنها مارکرهای مناسبی برای MI Acute هستند. میوگلوبین یک پروتئین حامل متصل شونده به اکسیژن است که هم در عضله اسکلتی و هم در عضله قلبی یافت می‏شود. اندازه کوچک و عملکرد میوگلوبین به آن اجازه می‏دهد که به صورت اولیه و زودرس از سلول‏های قلبی که به صورت غیرقابل برگشت آسیب دیده‏اند آزاد گردد. متأسفانه در حال حاضر روش‏های اندازه‏گیری موجود قادر به تعیین منشاء بافتی (قلبی یا اسکلتی) My نیستند.
تروپونین برای بافت قلبی اختصاصی‏تر است. تروپونین یک پروتئین پیچیده تنظیم کننده می‏باشد که از زیر واحد تروپونین (TnI) I، تروپونین (TnI) T و تروپونین (TnC) C تشکیل شده است.
در حال حاضر انجام دو تست میوگلوبین (My) و CK-MB به عنوان مارکرهای اولیه و زودرس برای تشخیص انفارکتوس حاد قلبی توصیه می‏شود چرا که هر دو مارکر خیلی زود پس از انفارکتوس قلبی آزاد می‏شوند. میوگلوبین در حدود 1 تا 2 ساعت پس از حمله قلبی آزاد می‏گردد، ظرف مدت 6 ساعت به اوج رسید و به مدت 24 ساعت بالا می‏ماند. ولی از آنجایی که برای قلب اختصاص نیست و در وضعیت‏های دیگری مانند آسیب عضله اسکلتی بالا می‏رود بایستی از یک تست اختصاصی­‏تر نیز استفاده گردد.
CK-MB به طور مشخص در 2 تا 6 ساعت اول پس از شروع حمله قلبی بالا رفته و ظرف مدت 12 ساعت به اوج می‎رسد و به مدت 36 ساعت بالا می­ماند. تروپونین نیز بطور نسبی زودرس بوده و 4 تا 6 ساعت پس از حمله قلبی بالا رفته، ظرف مدت 24 ساعت به اوج رسیده و به مدت 10-4 روز بالا می‏ماند.
نکته مهم در مورد آزمایش Tn این است که افزایش مقادیر Tn برای حمله حاد قلبی و آنژین ناپایدار صدری (unstable angina) تشخیصی است و نیاز به تکرار آزمایشات برای تأیید تشخیص ندارد. همین امر تست تروپونین را مقرون به صرفه‏تر و مؤثرتر از CK-MB ساخته است. به دلیل حساسیت و اختصاصیت بالای تروپونین اختصاصی قلب، آنرا به عنوان بهترین مارکر برای تشخیص آزمایشگاهی قطعی (definitive) حمله حاد مورد توجه قرار داده­اند و جای CK-MB را به عنوان استاندارد تشخیصی بیوشیمی گرفته است.
اخیراً توصیه شده است که از یک مارکر تشخیصی زودرس مانند CK-MB و یا میوگلوبین (My) به همراه یک مارکر تشخیص قطعی مانند Tn که دارای اختصاصیت و حساسیت بالا است توأماً برای صدمات قلبی استفاده گردد.
■ استفاده از الگوی Flipped در تأیید تشخیص انفارکتوس قلبی
لاکتات دهیدروژناز (LD) شامل دو رنجیره H و M است که تشکیل تترامر می‏دهند. عضله قلبی اغلب حاوی اشکال H4 و H3M است که به ترتیب LD1 و LD2 خوانده می‏‎شوند. در حالت طبیعی LD2 بیش از LD1 است ولی 24 تا 36 ساعت پس از شروع حمله قلبی حاد این نسبت معکوس می‏شود که این پدیده تحت عنوان LD1/LD2 Flipped خوانده شده و هر چند که تشخیص انفارکتوس قلبی را تأیید می‎کند، اما برای تشخیص انفارکتوس قلبی بکار نمی‏رود چون برای مدت زمان طولانی پس از حمله حاد این نسبت معکوس باقی می‏ماند.


نسخه قابل دانلود | نسخه قابل چاپ


بازگشت به لیست